Recente decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deverá ter um grande impacto para operadoras de saúde no Brasil. A Corte determinou que as empresas devem fornecer transporte ao beneficiário, quando este necessita de serviços médicos não disponíveis na localidade onde reside.
A decisão se alinha ao entendimento de que as operadoras devem garantir a assistência à saúde de forma integral, o que inclui o acesso aos serviços contratados, mesmo que para isso seja necessário custear o transporte do beneficiário até outra localidade onde o serviço esteja disponível.
Para a aplicação dessa decisão, alguns critérios devem ser observados:
Inexistência de Rede Credenciada: O custeio do transporte é devido quando não houver prestadores de serviço de saúde credenciados ao plano na localidade de residência do beneficiário para o tratamento necessário.
Necessidade de Tratamento: O transporte deve ser fornecido para tratamentos que sejam cobertos pelo plano de saúde e que sejam necessários à manutenção da saúde do beneficiário.
Razoabilidade e Proporcionalidade: O meio de transporte a ser custeado deve ser adequado à situação clínica do paciente, considerando a urgência, a distância e as condições de saúde do beneficiário, de modo a garantir o seu acesso ao tratamento de forma segura e eficiente.
Comprovação da Necessidade: O beneficiário deve apresentar a devida comprovação da necessidade do tratamento fora de sua localidade, bem como da inexistência de prestadores credenciados disponíveis para o atendimento.
Limites Contratuais: A operadora de plano de saúde pode estabelecer, em contrato, limites e condições para o fornecimento do transporte, desde que tais limites não comprometam o direito do beneficiário à assistência médica adequada.
É importante destacar que a decisão do STJ reforça a interpretação de que as cláusulas contratuais não podem ser interpretadas de maneira a excluir a obrigação da operadora de plano de saúde de assegurar o acesso aos serviços de saúde previstos no contrato, mesmo que isso implique em custear o transporte do beneficiário para outra localidade. Assim, a operadora deve fornecer meios para que o beneficiário tenha acesso ao tratamento necessário, respeitando os critérios mencionados e assegurando a efetividade do direito à saúde.
A decisão do STJ provocará um significativo impacto para o mercado das operadoras de planos de saúde, pois estabelece um importante parâmetro para a garantia dos direitos dos consumidores. As operadoras deverão reavaliar suas redes credenciadas e a logística de atendimento, de modo a evitar a necessidade de transporte dos beneficiários, ou então se preparar para arcar com esses custos adicionais, o que pode levar a uma reestruturação de custos e preços dos planos de saúde.
Portanto, embora essa decisão seja um precedente relevante, cada caso concreto deve ser analisado individualmente, considerando as especificidades do contrato de plano de saúde e as circunstâncias fáticas envolvidas. Contudo, a tendência é que as operadoras de planos de saúde passem a ter uma atenção redobrada quanto à necessidade de fornecer não apenas os serviços de saúde, mas também as condições para que esses serviços sejam efetivamente acessíveis aos consumidores.
Natália Soriani é especialista em Direito da Saúde e sócia do escritório Natália Soriani Advocacia