Psiquiatra questiona a prioridade dada à confiabilidade pelo DSM e defende que a psiquiatria volte a buscar a validade científica das doenças que diagnostica e trata
Se dois psiquiatras avaliam o mesmo paciente e chegam a diagnósticos diferentes, o problema está necessariamente no profissional? Ou pode estar na própria definição da doença? Para o psiquiatra Nassir Ghaemi, essa pergunta expõe uma questão mais profunda da psiquiatria contemporânea: a diferença entre um diagnóstico ser confiável, isto é, produzir concordância entre médicos, e ser válido, ou seja, corresponder a uma condição que de fato existe.
É a partir dessa distinção que Ghaemi constrói uma crítica contundente ao modelo diagnóstico predominante na psiquiatria.
Segundo ele, o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), referência utilizada para a classificação dos transtornos mentais, teria priorizado historicamente a confiabilidade das categorias em detrimento de sua validade científica. O resultado, em sua interpretação, é um sistema capaz de estabelecer uma linguagem comum entre profissionais sem necessariamente demonstrar que todas as categorias descritas correspondem a doenças distintas.
“A coisa mais importante é a validade. Suas definições têm de estar certas. Depois a gente tenta torná-las consistentes — não o contrário”, afirma Ghaemi.
Concordar não significa estar certo
Para explicar a diferença entre confiabilidade e validade, o psiquiatra recorre a uma analogia simples: a de um unicórnio. É possível estabelecer uma definição precisa do animal, fazer com que todos concordem sobre suas características e, ainda assim, estar falando de algo que não existe.
“Suponha que a gente defina de forma confiável a palavra ‘unicórnio’, e todos concordem com a definição. Como o unicórnio não existe, isso é inútil. Temos consistência a respeito de diagnósticos falsos”, explica.
O raciocínio também pode ser invertido. Uma doença pode ser real mesmo quando profissionais discordam sobre sua identificação. Ghaemi cita a apendicite como exemplo: cirurgiões podem divergir na avaliação de um caso, mas isso não coloca em dúvida a existência da doença.
Para ele, portanto, confiabilidade e validade são propriedades independentes. Um diagnóstico pode ser reproduzido de maneira consistente sem necessariamente representar uma entidade clínica real.
Essa distinção, segundo o psiquiatra, ajuda a entender uma mudança ocorrida na história recente da psiquiatria. Em 1980, o DSM-III apresentou 292 diagnósticos, enquanto os Research Diagnostic Criteria, desenvolvidos anteriormente com base em dados de validade, reuniam cerca de 14 conceitos. Na leitura de Ghaemi, a expansão das categorias representou uma mudança de prioridade: em vez de perguntar “isso é verdade?”, o sistema passou a perguntar se determinada definição era útil e aceitável para a prática profissional.
Quando o diagnóstico influencia o tratamento
A discussão deixa de ser apenas conceitual quando chega à prática clínica. Para Ghaemi, categorias diagnósticas amplas ou pouco válidas podem levar a tratamentos inadequados, principalmente quando sintomas são tratados isoladamente em vez de se investigar a doença que os reúne.
Um dos exemplos apresentados por ele é o diagnóstico de depressão resistente ao tratamento. Na interpretação do psiquiatra, parte significativa dos pacientes classificados dessa maneira pode, na realidade, apresentar outra condição — especialmente transtorno bipolar, inclusive em apresentações mais sutis. Nesses casos, a sucessiva troca de antidepressivos pode representar meses de tratamento sem atacar a condição subjacente.
Ghaemi também questiona a própria expressão “depressão resistente ao tratamento”. Para ele, quando um medicamento não produz resultado, é necessário considerar se o problema está na resistência do paciente ou na inadequação do tratamento para aquele quadro.
“Não é o caso de que a maioria dos pacientes com depressão responde a antidepressivos e existe uma minoria resistente ao tratamento. Na verdade, dois terços não respondem aos antidepressivos padrão. Isso não é resistência ao tratamento — é ineficácia do tratamento.”
Outro exemplo citado pelo psiquiatra é a fragmentação de diagnósticos. Um paciente que recebe simultaneamente diagnósticos de depressão maior, ansiedade generalizada e déficit de atenção pode, em determinadas situações, apresentar, segundo sua interpretação, um quadro relacionado ao temperamento ciclotímico. A consequência seria a possibilidade de uma sequência de tratamentos voltados para sintomas diferentes de uma mesma condição.
“O problema não é necessariamente o médico que segue corretamente o manual. O problema pode estar na própria forma como as doenças foram recortadas pelo sistema diagnóstico”, argumenta.
Quatro perguntas para buscar validade científica
Ghaemi defende que a psiquiatria não precisa esperar pela descoberta de uma causa biológica para estabelecer diagnósticos cientificamente mais sólidos. Ele recupera os chamados quatro validadores diagnósticos associados à tradição neo-kraepeliniana, desenvolvida a partir do trabalho de Eli Robins e Samuel Guze nos anos 1970.
O primeiro é a especificidade dos sintomas: os sinais apresentados realmente diferenciam aquela condição de outras ou apenas descrevem um conjunto de manifestações comuns a diferentes quadros?
O segundo é a genética e a história familiar: a condição apresenta um padrão de transmissão familiar próprio ou compartilha os mesmos fatores genéticos de outras doenças?
O terceiro é o curso da doença: como ela se manifesta ao longo do tempo, quando começa, quanto dura e como evolui?
O quarto envolve a resposta ao tratamento e os marcadores biológicos. Para Ghaemi, esse seria o mais fraco dos quatro validadores, justamente porque uma resposta inespecífica a determinado medicamento não necessariamente confirma um diagnóstico.
“Meu foco também melhoraria. Eu daria uma aula muito melhor agora se tivesse tomado Ritalina antes desta palestra. O seu foco também melhoraria. O foco de qualquer um melhora se tomar anfetamina”, afirma.
Na visão do psiquiatra, o fato de a medicina ainda não conhecer completamente as causas de diversas doenças mentais não impede a construção de diagnósticos válidos. Ele compara a situação à de outras especialidades médicas, nas quais determinadas doenças foram reconhecidas e classificadas antes que seus mecanismos causais fossem completamente compreendidos.
O desafio de ser científico sem desumanizar o paciente
A crítica de Ghaemi não significa, segundo ele próprio, negar a existência das doenças mentais. Ao contrário: o psiquiatra sustenta que algumas condições psiquiátricas são entidades clínicas reais, mas que não são necessariamente bem capturadas pelas categorias atuais do DSM.
Sua proposta passa por uma abordagem que chama de psiquiatria baseada em métodos, associada também ao conceito de humanismo médico e à tradição do psiquiatra e filósofo Karl Jaspers.
A ideia é abandonar a falsa oposição entre biologia e subjetividade. Nem todo sofrimento psíquico deveria ser reduzido a um mecanismo biológico, assim como nem toda doença deveria ser interpretada exclusivamente a partir da história de vida do paciente.
Ghaemi distingue dois métodos: a explicação causal, própria das ciências naturais e adequada à investigação de doenças biológicas, e a compreensão significativa, que busca compreender a experiência subjetiva e o significado de acontecimentos como traumas, lutos e crises existenciais.
Para ele, ser mais científico não significa necessariamente tornar a psiquiatria menos humana. Em determinadas situações, reconhecer a existência de uma doença e tratá-la adequadamente é justamente uma forma de cuidado.
“Se alguém tem uma doença, é anti-humanístico deixar de diagnosticar e tratar essa doença.”
“É preciso tratar doenças, não apenas sintomas”
Entre as mudanças que Ghaemi defende está a inversão da lógica atual: primeiro estabelecer a validade da condição e depois buscar maior confiabilidade na classificação.
O psiquiatra também sustenta uma posição mais radical: em vez de apenas reformar o DSM, seria necessário abandonar o manual e utilizar, para registro e faturamento, os códigos da Classificação Internacional de Doenças (CID), enquanto o diagnóstico clínico seria orientado pelo conhecimento médico e pela literatura científica.
Outra mudança seria abandonar uma prática excessivamente orientada aos sintomas. Para Ghaemi, tratar insônia, desatenção ou ansiedade isoladamente pode fazer com que o profissional deixe de reconhecer a doença que está por trás dessas manifestações.
A lógica, segundo ele, é semelhante à de outras áreas da medicina: o objetivo não é simplesmente eliminar o sintoma mais evidente, mas identificar e tratar a condição responsável por ele.
Nesse sentido, a provocação de Ghaemi vai além de uma crítica a um manual diagnóstico. Sua questão central é epistemológica: como a psiquiatria pode afirmar que uma doença existe, como pode demonstrar que uma categoria diagnóstica corresponde a essa doença e como pode escolher o tratamento a partir dessa demonstração?
Para o psiquiatra, a resposta começa por recuperar uma premissa que considera fundamental para a ciência: a existência de uma realidade objetiva, ainda que o conhecimento sobre ela seja incompleto.
“Nós acreditamos que existe uma verdade. Existe algo que acontece, e talvez não a conheçamos bem, e talvez não consigamos medi-la muito bem, mas ela existe. E o problema está em nós, não na verdade — e estamos procurando por ela.”
